Data zgłoszenia:

Imię i Nawisko:

Stanowisko:

Komórka organizacyjna:

Dane kontaktowe (np. adres e-mail, numer telefonu, adres zamieszkania):

Data pozyskania informacji o naruszeniu (data zaistnienia naruszenia):

Czy naruszenie dotyczy przepisów prawa lub regulacji wewnętrznych? Jeśli tak, to jakich:

Wymień przepisy prawa, których dotyczy zgłaszane naruszenie:

Charakterystyka naruszenia prawa – należy opisać: - okoliczności naruszenia (czas, miejsce, kontekst, sposób uzyskania informacji), - osoby uczestniczące w naruszeniu, - osoby, których dotyczy naruszenie, - osoby, z którymi zgłaszający kontaktował się w sprawie tego naruszenia, w tym, czy naruszenie zostało zgłoszone do innego organu, a jeśli tak, to do jakiego i kiedy, - czy są świadkowie naruszenia, jeśli tak, należy podać informacje pozwalające na ich identyfikację, - wszystkie inne okoliczności, które mogą być istotne dla sprawy

Rodzaj nieprawidłowości – należy zaznaczyć właściwe (należy zaznaczyć wszystkie mające zastosowanie naruszenia) Rodzaj nieprawidłowości – należy zaznaczyć właściwe (należy zaznaczyć wszystkie mające zastosowanie naruszenia) naruszenie przepisów prawa nadużycie uprawnień niedopełnienie obowiązków inne

Obszar nieprawidłowości (należy zaznaczyć właściwy obszar/obszary): Obszar nieprawidłowości (należy zaznaczyć właściwy obszar/obszary): korupcja zamówienia publiczne usługi, produkty i rynki finansowe przeciwdziałanie praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu bezpieczeństwo produktów i ich zgodność z wymogami bezpieczeństwo transportu ochrona środowiska ochrona radiologiczna i bezpieczeństwo jądrowego bezpieczeństwo żywności i pasz zdrowie i dobrostan zwierząt zdrowie publiczne ochrona konsumentów ochrona prywatności i danych osobowych bezpieczeństwo sieci i systemów teleinformatycznych interesy finansowe Skarbu Państwa Rzeczypospolitej Polskiej, jednostki samorządu terytorialnego oraz Unii Europejskiej rynek wewnętrzny Unii Europejskiej, w tym publicznoprawne zasady konkurencji i pomocy państwa oraz opodatkowanie osób prawnych konstytucyjne wolności i prawa człowieka i obywatela – występujące w stosunkach jednostki z organami władzy publicznej i niezwiązane z dziedzinami wskazanymi w punktach poprzednich

Dowody: czy zgłaszający dysponuje dowodami naruszenia, jeśli tak, należy je wskazać:

Oświadczenia zgłaszającego: Oświadczenia zgłaszającego: oświadczam, że działam w dobrej wierze i moim celem nie jest osiągnięcie korzyści mam uzasadnione podstawy sądzić, że informacja będąca przedmiotem zgłoszenia lub ujawnienia publicznego jest prawdziwa w momencie dokonywania zgłoszenia lub ujawnienia publicznego i że stanowi informację o naruszeniu prawa moje zgłoszenie jest kompletne według mojej wiedzy, ujawniam wszystkie znane mi okoliczności i fakty dotyczące naruszenia zapoznałam/em się z treścią informacji o zasadach przetwarzania danych osobowych w związku ze zgłoszeniem nieprawidłowości wyrażam zgodę na ujawnienie mojej tożsamości, wiem, że przysługuje mi prawo wycofania zgody w dowolnym momencie, bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego przed wycofaniem zgody

Data i podpis zgłaszającego:

Imię i Nawisko:

Stanowisko:

Komórka organizacyjna:

Dane kontaktowe:

Czy naruszenie dotyczy przepisów prawa lub regulacji wewnętrznych? Jeśli tak, to jakich: